RETINOPATIA DIABETICA

La retinopatia diabetica è un grave quadro patologico in cui i piccoli vasi sanguigni della retina, la sottile membrana di cellule nervose che tappezza internamente il fondo dell’occhio, vengono alterati dalla costante elevata glicemia.
Questi capillari possono lasciar trasudare liquidi (edema), sangue (emorragie) o possono ostruirsi (ischemie) con conseguenze anche gravi sulla capacità visiva.

Chi è più a rischio?

La retinopatia diabetica è la maggior causa di cecità negli adulti tra i 20 ed i 60 anni.
Dopo 15 anni di malattia, il 40% dei diabetici presenta alterazioni della micro circolazione retinica, prima ancora che i pazienti se ne rendano conto. La gravidanza, l'ipertensione arteriosa e il fumo possono peggiorare il quadro.
La diagnosi e il trattamento precoce della retinopatia diabetica possono prevenire la perdita della vista.
È di fondamentale importanza quindi, eseguire una visita oculistica con esame del fondo oculare almeno una volta l’anno, perché all’inizio la sintomatologia può essere assente, pur con alterazioni già presenti.

Quali sono i sintomi della retinopatia diabetica?

Nella fase iniziale della retinopatia diabetica possono non esserci sintomi.
È molto importante però non aspettare di aver problemi per farsi visitare.
Rapidi cambiamenti dei valori glicemici, anche in assenza di una franca retinopatia, possono comportare transitori annebbiamenti della vista.

Se la macula, la parte centrale e più nobile della retina, si riempie di liquido (edema) e sangue, a causa della malattia diabetica, la visione si offusca più seriamente, e il recupero visivo è più difficile anche dopo il trattamento.
Se invece si vedono improvvisamente punti neri, corpi mobili o un completo annebbiamento nel campo visivo, potrebbe trattarsi di un sanguinamento interno dovuto alla crescita di nuovi vasi sanguigni anormali e fragili che perdono liquido e sangue, a livello retinico e del nervo ottico. Questa fase è nota come retinopatia diabetica proliferante.

È importante farsi visitare con urgenza se si nota un peggioramento della vista perdurante più di qualche giorno, e non associato a uno sbalzo glicemico.

Quali sono le cause della retinopatia diabetica?

Ci sono due tipi di retinopatia diabetica: proliferante (RDP) e non proliferante (RDNP). La RDNP, prima nota come retinopatia background, è la fase iniziale della malattia.
Negli stadi precoci della retinopatia diabetica, i vasi sanguigni si dilatano e possono perdere liquidi che, accumulandosi a livello della retina, provocano il rigonfiamento della macula (edema) e il formarsi di depositi solidi (essudati duri) causando una visione distorta (metamorfopsia).
Sebbene tali liquidi possano riassorbirsi, talora danno luogo a depositi "solidi" (essudati duri) che possono a loro volta influire negativamente sulla vista.
Successivamente, i vasi possono cominciare a sanguinare determinando emorragie retiniche.

I piccoli vasi sanguigni della retina iniziano a perdere sangue e fluido. Il fluido fuoriesce in maniera incontrollata dai vasi danneggiati dal diabete, e provoca il rigonfiamento della retina (edema) e il formarsi di depositi (essudati).Molte persone con il diabete hanno una lieve RDNP, che di solito non comporta una perdita visiva. La vista invece, si riduce quando è danneggiata la macula, la parte centrale della retina, che ci consente di apprezzare i dettagli fini di un’immagine.

La macula può rigonfiarsi a causa dell’edema oppure vedere il suo apporto di sangue diminuirsi a causa dell’ischemia. Altro sintomo di questa fase è la distorsione delle immagini. La RDP è determinata dalla crescita di nuovi vasi anomali sulla superficie retinica e del nervo ottico.

La fase non proliferante della malattia è caratterizzata da un progressivo ridotto apporto di sangue (ischemia) a livello retinico, dovuto al danneggiarsi dei vasi sanguigni normali. Questo fenomeno comporta una richiesta d’ossigeno che la retina stessa tenta di soddisfare inducendo nuovi vasi sanguigni a formarsi e proliferare.

 Tuttavia questi vasi sono fragili e immaturi. Possono sanguinare facilmente e determinare la comparsa di un’emorragia interna, denominata emovitreo. La vista in questi casi può ridursi bruscamente, fino al riassorbimento del sangue, spontaneo o chirurgico.
La RDP causa nel tempo una progressiva trazione a livello della retina con distorsione e diminuzione permanente della vista.

Nei casi più severi, nuovi vasi anomali crescono anche sulla superficie dell’iride, la parte colorata dell’occhio, e dove il fluido oculare defluisce fuori dall’occhio. Questo comporta il blocco del deflusso di umor acqueo causando un glaucoma neovascolare, grave condizione con importante innalzamento pressorio endo-oculare.

Come si fa la diagnosi della retinopatia diabetica?

La diagnosi di retinopatia diabetica può essere fatta esclusivamente da un oculista, mediante:

• un esame del fondo dell’occhio, previa dilatazione della pupilla;

• una Tomografia a Coerenza Ottica (OCT), esame moderno e non invasivo indispensabile nella diagnosi e a fornire una quantificazione del problema. L’OCTè un ecografo che ha sostituito gli ultrasuoni con una luce laser. La quantità di informazioni raccolte dal raggio riflesso sul fondo dell’occhio è straordinariamente superiore: riesce a riconoscere strutture delle dimensioni di 7 millesimi di millimetro (7 micron);

• infine una fluorangiografia retinica (FAG) può essere raccomandata, soprattutto nei casi controversi.



La fluorangiografia comporta l’iniezione di un mezzo di contrasto nel braccio e lo scatto di fotografie del fondo oculare per vedere la distribuzione del colorante fuori dai vasi danneggiati.Molto raramente possono verificarsi fenomeni allergici.Le donne diabetiche in stato interessante devono consultare un oculista entro il primo trimestre, poiché la retinopatia può peggiorare rapidamente durante la gravidanza.

Qual è il trattamento della retinopatia diabetica?

La prevenzione è assolutamente il miglior trattamento per la retinopatia diabetica.
Uno stretto controllo della glicemia riduce il rischio di perdita visiva in modo significativo.
Il trattamento da parte dell’oculista diventa necessario qualora sia insorta una maculopatia essudativa o se la retinopatia sia divenuta proliferante.
Nel caso dell’edema maculare la terapia si avvale della combinazione di un trattamento laser con iniezione intravitreali di farmaci anti-VEGF.
L’edema è dovuto allo stravaso di liquido e sangue da parte dei capillari danneggiati dalla retinopatia. Il laser mira a chiudere questi capillari favorendo il riassorbimento del fluido.

I farmaci anti-VEGF sono diretti contro una molecola, il fattore di crescita delle cellule endoteliali, responsabile dello stravaso di fluido e sangue dai capillari danneggiati. Questi farmaci (Avastin, Lucentis e Macugen) sono iniettati direttamente nell’occhio con una puntura.
Non è un vero e proprio intervento chirurgico, sebbene sia sovente eseguito in sala operatoria. I rischi sono molto bassi, ma includono le infezioni intraoculari, e vanno quindi minimizzati.
Queste due possibilità terapeutiche agiscono quindi sinergicamente, impedendo al liquido di uscire dai capillari e facilitando il riassorbimento di quello già fuoriuscito, in genere con buon successo.
Tuttavia i risultati di questa strategia terapeutica dipendono in larga parte dalle condizioni in cui si presenta il paziente.

Tanto migliore è la situazione visiva iniziale, tanto più alte sono le possibilità di preservare la vista. In ogni caso, più di un trattamento laser e sicuramente più di un’iniezione sono in genere necessari per trattare l’edema maculare associato a retinopatia diabetica.
In particolar modo le iniezioni intravitreali sono di solito ripetute mensilmente, fino a che l’edema non sia del tutto scomparso o sino al punto in cui nessun ulteriore miglioramento sia prevedibile continuando a trattare.

La fase proliferante della retinopatia diabetica è trattata in maniera simile, con il laser e spesso anche con le iniezioni. Il razionale è tuttavia completamente diverso. I nuovi vasi della retinopatia proliferante si formano in risposta a una richiesta di ossigeno da parte della retina ischemica danneggiata dal diabete. Per evitare che ciò accada è quindi necessario diminuire questa richiesta d’ossigeno. Il laser quindi serve in questo caso a distruggere la retina ormai danneggiata, impedendo il rilascio di sostanze che favoriscono la crescita di nuovi vasi. Il trattamento panfotocoagulativo (PRP) si riferisce alla terapia laser che con diverse centinaia di spot, coagula (distrugge) tutto il tessuto retinico periferico, risparmiando la retina centrale. La PRP è eseguita in genere in più sedute e ha il duplice scopo di prevenire la retinopatia proliferante nei casi a rischio e di indurne la regressione nei casi ormai conclamati.

Qualora tuttavia ci si trovasse di fronte una situazione già compromessa e complicata dalla presenza di sanguinamenti interni o distacchi retinici, l’unica soluzione è chirurgica con la vitrectomia via pars plana.